Oncologia,

Grupo de  Órbita e

                  Oculoplástica

Orbitopatia tiroideia auto-imune

 

 

Órbita

 

Orbitopatia tiroideia auto-imune

 

A orbitopatia tiroideia (OT), é também chamada oftalmopatia tiroideia, ou oftalmopatia de Graves, por associação à doença de Graves, e é considerada a manifestação extra-tiroideia mais frequente desta doença. É uma doença debilitante do sistema visual, causada por uma alteração do sistema imunitário, em que há uma reacção imunitária contra estruturas do próprio organismo (auto-imunidade): a glândula tiróideia (mais concretamente os receptores da hormona TSH) e os tecidos moles peri-oculares (gordura e músculos óculo-motores).

A OT é mais frequente em mulheres e a idade de aparecimento desta doença é mais frequente entre os 25 e os 65 anos. Quase metade das pessoas com doença de Graves têm sintomas e sinais clínicos de OT, enquanto que a maioria só apresenta formas sub-clínicas (evidência laboratorial e/ou imagiológica).

 

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                            Mecanismo de acção (fisiopatologia)

                            Sinais e sintomas (clínica)

                            Classificação        

                            Exames complementares de diagnóstico

                            Tratamento

                            Biografi (artigos científicos)

                            Outros Links

 

 

Causa (etiologia):      

A OT é de causa desconhecida, é muito agravada pelo tabaco, stress, e alterações das hormonas tiroideias e também é uma doença onde certamente intervêm factores genéticos e de ambiente. Normalmente aparece após (cerca de um ano) o início do hipertiroidismo. É auto-limitada no tempo, mas pode demorar meses ou vários anos. 5% dos doentes apresentam reactivação da doença inflamatória orbitária uma vez resolvido o episódio inicial.

Normalmente é bilateral assimétrica (85-90%), mas pode manifestar-se de forma unilateral. As formas graves de OT aparecem em menos de 5% dos doentes, e estes normalmente são de maior idade, diabéticos e do sexo masculino. Interesse particular têm os hábitos tabágicos, já que estão fortemente associados à doença de Graves e à OT, constituindo um factor de risco para as duas, mas com maior influência sobre a OT. O tabaco está relacionado não só com as formas mais graves e mais duradouras de OT mas também com a menor resposta aos diferentes tratamentos que se podem fazer.

Normalmente ocorre acompanhada de aumento das hormonas tiroideias (hipertiroidismo), mas em 10% dos casos, estas podem estar normais (eutiroidismo), ou mesmo baixas (hipotiroidismo).

 

Mecanismo de acção (fisiopatologia):    

A OT é uma doença auto-imunitária de mecanismo não totalmente conhecido, e com um tratamento pouco satisfatório, constituindo assim um enigma fisiopatológico e um dilema terapêutico.

Durante muitos anos, pensou-se estar relacionada com o aumento da produção de hormonas tiroideias, pois estas através da actividade simpática que induzem, têm influência nos anexos oculares.

Assim, durante anos procurou tratar-se a OT simplesmente tratando a disfunção tiroideia (medicamente, com iodo radioactivo, ou com cirurgia), com os resultados mais variados: encorajadores se melhorava, neutros se não alterava, mas deprimentes, quando ainda agravava mais o quadro oftalmológico. E tudo isto sem base fisiopatológica conhecida.

Hoje, felizmente, sabe-se mais alguma coisa que explica o porquê da não melhoria do quadro oftalmológico uma vez conseguido o controle hormonal: a OT é uma doença auto-imunitária sem relação directa com as alterações metabólicas causadas pela excessiva produção de hormonas tiroideias, em que existe uma causa comum para as manifestações tiroideias e orbitárias, que é uma reacção de auto-imunidade contra determinantes antigénicas comuns à tiroideia e aos tecidos orbitários.

Na OT há um Auto-Anticorpo comum (TRAb) que estimula os receptores de TSH da tiróide e provoca um hipertiroidismo, e estimula os fibroblastos da órbita, provocando uma inflamação dos tecidos orbitários. Como consequência de um mecanismo fisiopatológico complexo, surge edema dos tecidos orbitários, afectando os tecidos conjuntivo, adiposo e muscular. Há infiltração de células inflamatórias, com libertação de proteínas de alto peso molecular, que ao atrair água, favorecem o edema, a expansão dos tecidos, originando todo o quadro clínico da OT.  (ver mais)

 

Sinais e sintomas (clínica):    

Para além dos sinais e sintomas próprios da doença de Graves, os sinais e sintomas de OT ocorrem em aproximadamente 50% dos casos, são relevantes em 20-30%, e podem pôr em risco a visão (por neuropatia óptica ou por ulceração de córnea) em 3 a 5% dos casos. São o reflexo da intensidade da inflamação produzida pelos vários mecanismos patogénicos envolvidos nesta doença. Quanto melhor os conheçamos, mais cedo e melhor podemos tratar esta doença, com todos os benefícios daí resultantes. Assim, o diagnóstico precoce e a prevenção da doença são fundamentais para que se possam evitar as graves sequelas físicas e psicológicas de uma OT não tratada a tempo, em que só é possível uma cirurgia reabilitadora.

 

Sinais e sintomas palpebrais:

Edema: as alterações inflamatórias que se dão nas pálpebras são importantes indicadores da actividade da doença. Os doentes normalmente apresentam edema palpebral peri-orbitário (que é mais acentuado de manhã), por vezes confundido com edema alérgico.

Hiperémia: durante a fase inflamatória (doença activa) observa-se hiperémia palpebral, que se for na zona pré-septal é representativa da OT, uma vez que é frequente encontrar hiperémia no bordo palpebral e na zona pré-tarsal (perto do bordo) em pessoas normais ou com blefarite.

Retracção palpebral: caracteristicamente mais acentuada na pálpebra superior e é um dos sinais mais precoces na OT (pode ocorrer mesmo sem OT, devido unicamente ao aumento do tónus simpático presente no hipertiroidismo). É causa frequente da primeira consulta ou de preocupação do doente (que fica com um olhar de espanto).

Bolsas de gordura: o aumento do tecido adiposo que se dá na órbita também se torna patente na região peri-orbitária e palpebral, com aparecimento de bolsas adiposas palpebrais.

 

Exoftalmia:

É o sinal mais universalmente conhecido da OT. Resulta do aumento de volume do conteúdo orbitário (gordura e músculos, em proporções variáveis), que, ao estar a órbita limitada por paredes ósseas, só se pode expandir para diante, provocando a proptose ou exoftalmia. Costuma ser axial e bilateral, ainda que possa ser assimétrica. A assimetria é mais marcada se também há assimetria na retracção palpebral (simulando maior exoftalmia no lado com mais retracção).

O aumento de volume do conteúdo orbitário origina também a sensação de pressão que sentem estes doentes, e se os músculos estão afectados, pode surgir a dor, agravada pelos movimentos oculares. A exoftalmia tende a permanecer sem grandes alterações durante muitos anos.

 

Restrição da motilidade:

O envolvimento inflamatório dos músculos óculo-motores provoca um marcado aumento do seu ventre muscular (mas sem alteração do seu tendão escleral), que com a continuação da inflamação, leva à formação de tecido cicatricial e à substituição das fibras musculares por tecido adiposo, provocando uma limitação ao estiramento, e uma restrição da motilidade, o que pode provocar diplopia (visão de duas imagens). Os músculos mais afectados são o recto inferior (60%) e o recto interno (50%): assim, o que é frequente na clínica é o desvio inferior e interno do globo ocular, bem como a dificuldade no olhar para cima e para fora. Assim, os doentes com grande restrição de um ou dos dois músculos rectos inferiores, podem adoptar uma posição viciosa do olhar, levantando o queixo, para evitar a diplopia.

Se este engrossamento do ventre muscular é marcado e junto do vértice da órbita, pode provocar compressão do nervo óptico, com a consequente neuropatia, que pode comprometer a visão. Se isto acontece, é em caso de necessidade urgente de descompressão do vértice da órbita.

O sintoma mais precoce de alteração muscular é a incapacidade de manter a leitura por períodos prolongados por fadiga (astenopia). Os doentes referem visão turva e dificuldade de focar ao realizar movimentos oculares, sintomas estes que precedem a diplopia. Os sintomas iniciais acentuam-se nos momentos do dia em que o edema é maior (de manhã, ao levantar) e quando são realizados os movimentos verticais. Estes sintomas vão melhorando ao longo do dia, com a diminuição do edema pela posição erecta.

Com o evoluir da doença, o quadro clínico tende a piorar, aumentando a restrição da motilidade, acompanhada de dor aos movimentos e de sensação de pressão. A diplopia inicial de manhã e nas posições extremas do olhar vai piorando, podendo tornar-se permanente.

Na observação, observa-se hiperémia sub-conjuntival na zona de inserção dos músculos rectos.

 

Alterações na superfície ocular:

A exoftalmia, a retracção palpebral, a diminuição da frequência do pestanejo, a quemose, e o lagoftalmo produzem uma exposição aumentada da superfície ocular com a consequente secura ocular, que pode provocar uma queratopatia por exposição, de gravidade variável, podendo chegar a úlceras da córnea e até à perfuração. Há que ter especial atenção durante a noite, pois pode não haver encerramento completo da fenda palpebral, e agravar a exposição querática. Outro factor de agravamento, é a fibrose da glândula lacrimal, com a consequente diminuição da produção do componente aquoso da lágrima. Apesar da se tratar de uma situação de "olho sêco", pode haver aumento do lacrimejo, por alteração quantitativa e qualitativa dos vários componentes da lágrima normal.

A queratopatia por exposição com risco de perfuração ocular é outro motivo para uma descompressão orbitária urgente, por colocar em risco a visão do doente.

Nas fases de actividade da OT é característica uma hiperémia difusa da conjuntiva, observando-se além disso, um aumento da vasculatura sub-conjuntival na área de inserção dos músculos óculo-motores. A dificuldade de retorno venoso da órbita produz uma acumulação de líquido que se evidencia na quemose conjuntival, que pode ser discreta, ou prolapsar para além do bordo palpebral.

Clinicamente, o doente queixa-se de picadas, sensação de corpo estranho (refere ter areia nos olhos) epífora (aumento do lacrimejo) e fotofobia (intolerância à luz). Isto é devido à evaporação excessiva do componente aquoso pela exposição prolongada.

 

Alterações intra-oculares:

Quando há compromisso muscular, pode haver aumento da pressão intra-ocular, e esta é ainda aumentada com os movimentos oculares, principalmente no olhar para cima, em que a restrição à distensão do músculo recto inferior não permite o olhar para cima, aumentando assim a pressão intra-ocular.

 

Alterações do nervo óptico:

A neuropatia óptica que se dá na OT é de tipo compressivo, aparece em cerca de 5% dos doentes e nos casos de maior pressão no vértice da órbita, o que não quer dizer que tenham maior exoftalmia. Além da compressão directa do nervo óptico no vértice da órbita, contribuem para lesão nervosa o seu estiramento, o aumento da pressão intra-ocular, bem como a estase venosa, por dificuldade de drenagem. A neuropatia normalmente é detectada no início por alterações da visão das cores, por alterações do campo visual e dos reflexos pupilares. Se tratada a tempo, estes sintomas podem regredir sem deixar sequelas.

 

Diagnóstico precoce:

O mais importante na clínica da OT é reconhecer os sintomas e sinais que permitam fazer um diagnóstico precoce da doença e assim evitar o atraso desnecessário do tratamento médico, que pode ser a causa de alterações irreversíveis. Os sinais e sintomas mais frequentes e úteis para o diagnóstico precoce são:

Sinais: edema palpebral, edema peri-orbitário, quemose, hiperémia, queratopatia, conjuntivite crónica.

Sintomas: dor ou sensação de pressão orbitária, lacrimejo, fotofobia, sensação de corpo estranho, visão turva, dificuldade de focagem (ou mesmo diplopia) e desconforto (ou dor) com os movimentos oculares.

Há que ter em conta que estes sinais e sintomas são muito inespecíficos, podendo corresponder a outras patologias orbitárias, que devem ser excluídas pelo oftalmologista.

 

Classificação:    

Existem muitas classificações da OT  (ver mais), mas a mais útil e prática para definir o tratamento e o prognóstico, é a que é baseada na forma de apresentação clínica (na presença ou ausência de factores inflamatórios que nos indiquem o grau de actividade da doença), e a classifica em activa ou não activa. Uma vez determinado isto, avaliamos a gravidade da doença (ligeira, moderada e grave).

A doença não activa não mostra sinais ou sintomas de inflamação no momento da apresentação.

Os factores clínicos de actividade são: início recente ou agudo da OT, progressão da doença (percepção do doente de estar pior), dor ou sensação retro-ocular, por vezes agravada com os movimentos oculares, intensidade variável dos sintomas (agravamento matinal), inflamação palpebral (edema, hiperémia) e conjuntival (hiperémia, quemose), agravamento da exoftalmia, da retracção palpebral ou da diplopia.

Estes sinais e sintomas de actividade são em parte subjectivos (dor, pressão, lacrimejo, visão turva, diplopia, etc.), mas também objectivos (edema, hiperémia, quemose, exoftalmia, etc.), o que nos ajuda muito na realização do diagnóstico precoce da OT, que é a maior determinante para uma boa resposta terapêutica e boa evolução da doença. O médico endocrinologista, elaborando um simples questionário, pode detectar a presença de actividade clínica de OT nos seus pacientes com doença de Graves, muito antes de aparecer evidência clínica. É importante a documentação na história clínica de todos estes dados (subjectivos e objectivos) de modo a estabelecer uma base para o estudo da progressão (melhoria ou agravamento) da doença.

É necessário realçar que a OT, nalgum momento da sua evolução, sempre apresenta uma fase inflamatória ou de actividade (mais ou menos evidente), que pode ser sub-clínica ou não visível para o médico (simulando um estado não inflamatório). Nalguns casos, estas formas sub-clínicas persistem, o que explica que haja doentes aparentemente sem actividade ou estáveis, mas que apresentam uma progressão no tempo, lenta e constante.

Uma vez estabelecida a actividade da OT, procuramos os sinais que nos indiquem a intensidade ou gravidade da doença: a acuidade visual (para determinar a presença ou não de neuropatia), o estado da motilidade ocular (uma maior restrição indica maior possibilidade de neuropatia e pior qualidade de vida do doente), as alterações da superfície ocular (estado da córnea, evidência de ulceração ou epiteliopatia), grau de exoftalmia e de congestão orbitária (a quemose é um sinal da dificuldade da drenagem venosa da órbita), e variação da pressão intra-ocular com os movimentos.

No fim de um completo exame oftalmológico, devemos ter claro a presença ou não de actividade da OT, e o grau de afectação orbitária, e assim podermos propor medidas terapêuticas apropriadas à situação clínica. Ainda é necessária realização de exames complementares de diagnóstico para confirmar o diagnóstico e excluir outras patologias. É também importante ter um conhecimento do estado metabólico do doente, e das medidas que vai tomar para o controle do seu hipertiroidismo (medicação antitiroideia, Iodo radioactivo, cirurgia) e daí a necessidade da estreita colaboração entre o oftalmologista e o endocrinologista.

 

Exames complementares de diagnóstico:    

É necessária a realização de exames laboratoriais para determinação dos valores das hormonas tiroideias, (T3 e T4), da hormona estimulante da tiróide (TSH),  bem como do nível de anti-corpos anti-receptores de TSH (TRAb).

Mesmo na ausência de manifestações clínicas, os exames de imagem (TC e RM) já podem evidenciar alterações.

A Tomografia Computorizada (TC) revela as estruturas anatómicas da órbita através da análise das diferentes densidades dos tecidos orbitários. Devem ser realizados cortes axiais e coronais. Por haver grande diferença de densidades entre a gordura e os músculos óculo-motores (principais estruturas envolvidas na OT), não há necessidade de obter imagens com contraste.

Os aspectos encontrados na OT são característicos: exoftalmia, aumento do ventre muscular dos músculos óculo-motores, com inserção tendinosa normal, aumento do volume de gordura e rectificação do nervo óptico.

 

Tratamento:    

O tratamento da OT depende fundamentalmente do estadio (activo - não activo) da doença orbitária, da sua gravidade e do compromisso visual do doente. Não se podem definir tratamentos standard, pois dependem da variação individual de cada indivíduo. Não podemos esquecer que a OT é uma doença limitante do ponto de vista da função visual e social, com alterações físicas e psíquicas importantes, e assim o objectivo primordial é a rápida reabilitação destes doentes.

Em qualquer estado em que se encontre, se se trata de um doente fumador, deve ser fortemente motivado para que deixe de fumar, pois o tabaco piora gravemente o quadro clínico, e diminui a resposta a qualquer tipo de tratamento instituído.

O objectivo do tratamento é modelar a resposta imunitária de modo a diminuir o processo inflamatório orbitário, causador dos sinais e sintomas da OT.

Os doentes que apresentam inicialmente pequenas alterações inflamatórias ou não têm evidência de atingimento orbitário (fase inactiva) podem não requerer tratamento especial, porque 60 a 70% vão ter uma melhoria espontânea da doença. Isto não dispensa um diagnóstico correcto e atempado, pois se este não é feito, pode-se correr o risco de se estabelecerem alterações irreversíveis, de modo lento e insidioso.

Em casos de orbitopatias clinicamente inactivas, com alterações orbito-palpebrais ligeiras ou mínimas, pode realizar-se tratamento sintomático, segundo as queixas do doente: óculos de sol (para o lacrimejo e a fotofobia), lágrimas artificiais (para a sensação de corpo estranho), uso de gel oftálmico durante o dia ou penso ocular (para o lagoftalmo), lentes prismáticas (para a diplopia), dormir com cabeceira mais elevada (para diminuir edema ou desconforto matinal), etc.

 

De modo geral, podemos dizer que:

Os doentes com orbitopatia activa (em fase inflamatória) devem ser tratados com medicação anti-inflamatória (corticoides orais ou endo-venosos, radioterapia, imuno-supressores).

Os doentes com orbitopatia não activa (em fase não inflamatória), devem ser tratados cirurgicamente (se necessário), segundo a reabilitação requerida: descompressão orbitária, correcção da retracção palpebral, do estrabismo restritivo, excisão de excesso de tecido adiposo, blefaroplastia.

Os doentes, independentemente da fase em que se encontrem (ainda que normalmente seja na fase activa) que apresentem compromisso importante da função visual por neuropatia óptica compressiva, ou por risco de perfuração da córnea, devem ser tratados como urgência médico-cirúrgica: tratamento médico agressivo, com corticoides endo-venosos ou radioterapia, descompressão orbitária de urgência.

 

Orbitopatia activa:

Na OT é sempre importante o controle sistémico do doente por parte do endocrinologista, mas é-o especialmente na fase activa da doença, para evitar as recidivas observadas quando há episódios agudos de hiper ou hipotiroidismo por um mau controle (o que é mais frequente em doentes jovens). O hipotiroidismo por si, também agrava a resposta imunitária bem como todo o quadro clínico.

Quando a inflamação é mínima, ou mesmo não evidente, mas o doente subjectivamente refere sintomatologia (agravamento matinal, desconforto ou dor com os movimentos oculares, lacrimejo, etc.), estão indicados os corticoides orais durante uma semana. Se há resposta positiva, vão-se reduzindo progressivamente até às 4 semanas; se não há resposta, deixa de tomar os corticoides orais.

Nos casos de maior grau de inflamação, para além do efeito anti-inflamatório, temos que procurar também um efeito imuno-supressor. Isto não se consegue com corticoides orais, e só se consegue com corticoides endo-venosos, que apesar de serem dados em doses altas, não se acompanham dos efeitos acessórios dos corticoides orais quando administrados por períodos prolongados (hirsutismo, hipertensão arterial, aumento de peso, descalcificação, diabetes, úlcera péptica, cataratas, doença de Cushing, etc.). Estes tratamentos necessitam de ser realizados sob vigilância médica, em meio hospitalar, com monitorização da tensão arterial e da glicemia. Se houver contra-indicação para o uso de corticoides, pode-se recorrer ao uso de outros imuno-supressores (ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida ou metotrexato). Estes podem ser administrados isolados ou como coadjuvantes dos corticoides.

Se na OT há compromisso muscular importante, se há pouca resposta ao tratamento médico, ou como seu complemento, pode realizar-se radioterapia, que tem bom efeito anti-inflamatório. Está contra-indicada nos doentes diabéticos, pois pode agravar a retinopatia.

 

Orbitopatia não activa:

Convém relembrar que o objectivo do tratamento da OT é que este seja precoce, de modo a evitar as sequelas cicatriciais, só susceptíveis de tratamento cirúrgico, pelo que devemos considerar este último como o fracasso do tratamento da OT.

O tratamento da OT não activa é de tipo cirúrgico-reabilitador, que deve ser feito de modo gradual e ordenado (pois determinados procedimentos normalmente influenciam o modo de realização dos outros), segundo as necessidades do doente na altura: descompressão orbitária (óssea e adiposa), correcção do estrabismo restritivo, da retracção palpebral, e do posicionamento das pálpebras, bem como das bolsas adiposas peri-orbitárias.

 

Descompressão orbitária: Consiste no aumento do espaço orbitário conseguido por remoção cirúrgica das paredes da órbita (normalmente as paredes interna e inferior, mas também podendo ser realizada na superior e externa). Assim se consegue espaço para se poder expandir o conteúdo orbitário (que está muito aumentado), descomprimir o nervo óptico, e corrigir a exoftalmia. Como há alteração da relação conteúdo-continente, pode haver alteração também do equilíbrio dos músculos óculo-motores e surgir ou agravar a diplopia prévia.

 

        Biografia (artigos científicos):    

ORBITOPATÍA TIROIDEA  (FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

   PÉREZ MOREIRAS JV,   COLOMA BOCKOS JE,   PRADA SÁNCHEZ MC

   publicado na Revista "Archivos de la Sociedad Española de Oftalmologia" 2003; 78: 407-432

 

Doença de Graves  (artigo de revisão)

   Celestino Neves,  Marta Alves,  José Luís Delgado,  José Luís Medina

   publicado na Revista "Arquivos de Medicina" 2008; 22(4/5): 137-46

 

DOENÇA AUTO-IMUNE DA TIROIDEIA  (caso clínico)

   ZULMIRA JORGE,  EMA LACERDA NOBRE,  A SANTANA,  J. JÁCOME DE CASTRO

   publicado na Revista "Acta Médica Portuguesa" 2005; 18: 88-92

 

OFTALMOPATIA ASSOCIADA À TIROIDE  (caso clínico)

   JOSÉ LUÍS METELLO;  MARGARITA GONZALEZ;  ROSÁRIO EUSÉBIO;  VÍTOR ROCHA

   publicado na Revista "Acta Médica Portuguesa" 2004; 17: 329-334

 

        Outros Links:    

Internacionais

EUGOGO  - European Group on Graves' Orbitopathy

Eye Info - Thyroid eye disease
About.com - Thyroid eye disease
TAYSIDE University Hospitals
- Thyroid eye disease
iTHYROYD.com
- Thyroid eye disease

New York Thyroid Center - Thyroid Eye Disease

Thyroid Eye Disease Charitable Trust - Thyroid Eye Disease

Thyroid Australia LTD - Thyroid Eye Disease

MyDr.com - Thyroid Eye Disease

 

Nacionais

Grupo de Estudos da Tiroide (SPEDM)

 

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